Les Secrets de Saint Pierre

La complémentaire santé, une généralisation qui n’efface pas les inégalités

INSEE 2003

François Marical, division Études sociales, Thibaut de Saint Pol, division Conditions de vie des ménages, Insee

Résumé

Neuf personnes sur dix disposent en 2003 d’une couverture maladie complémentaire contre sept sur dix en 1981. En 2003, les plus pauvres et les étrangers restent moins couverts. Les ménages sans enfant ont une probabilité plus élevée que les autres de ne pas être couverts par une complémentaire. Les chômeurs aussi. Le statut professionnel joue également un rôle important : pour près d’un assuré social sur quatre ayant une complémentaire, cette adhésion était rendue obligatoire par son entreprise. Ces différences ne sont pas sans lien avec le recours aux soins : les individus non couverts sont deux fois plus nombreux à ne pas avoir consulté de médecin au cours des douze derniers mois.

Publication

La couverture maladie complémentaire se généralise mais reste inégale

En 2003, 99,6 % de la population de France métropolitaine est couverte par l’assurance maladie de la sécurité sociale. Cela n’a pas toujours été le cas. En effet, cette proportion est passée de 76 % en 1960 à 99 % en 1981. Mais la sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des dépenses de santé et le montant restant à la charge des patients dépend du fait qu’ils bénéficient ou non d’une couverture maladie complémentaire . En effet, dès la création de la sécurité sociale en 1945 se sont mis en place des systèmes de couverture complémentaire. Celle-ci peut prendre la forme d’une mutuelle, d’une assurance ou de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU complémentaire, définitions) créée en 2000. En 1981, 69 % de la population bénéficiaient d’une couverture complémentaire. Cette proportion dépasse 90 % en 2003.

En 2003, 83 % des dépenses de santé sont financées par la sécurité sociale, l’État et les collectivités territoriales, 10 % par les couvertures maladie complémentaires (en dehors de la CMU complémentaire qui est financée par les pouvoirs publics) et 7 % par les individus eux-mêmes. Le nombre de personnes bénéficiant d’une complémentaire santé a augmenté à tous les âges. La part des individus non couverts parmi les 18-29 ans est ainsi passée de 33 % en 1981 à 23 % en 1992 et 14 % en 2003, tandis que pendant la même période elle passait chez les plus de 70 ans de 54 % à 10 % (graphique 1). Parallèlement, les écarts entre classes d’âge ont fortement diminué. En 2003, c’est parmi les jeunes que le taux de non-couverture est le plus fort, du fait en particulier de la perte du bénéfice de la complémentaire de leurs parents, de revenus plus faibles et d’une meilleure santé en moyenne. La couverture relativement plus mauvaise des personnes les plus âgées s’est effacée.

Source : enquêtes Santé 1981, 1992 et 2003, Insee.

Les plus pauvres et les étrangers restent les moins couverts

La couverture maladie complémentaire s’est diffusée dans l’ensemble de la population, mais reste fortement corrélée au niveau de vie (graphique 2) : plus le niveau de vie de leur ménage est faible, plus les individus se trouvent sans complémentaire santé. En 2003, 21 % des individus appartenant aux 20 % de ménages ayant le niveau de vie le plus faible (1^er quintile) ont déclaré ne pas avoir de complémentaire contre 4 % pour le quintile le plus élevé, soit un rapport de un à cinq. Destinée aux foyers à très bas revenus (moins de 562 euros mensuels pour une personne seule), la CMU complémentaire, qui concernait plus de 4,5 millions de bénéficiaires fin 2003, devrait en principe assurer une couverture à l’ensemble de la population concernée. La réalité est plus complexe et ce dispositif, dont le bénéfice nécessite une démarche administrative, souffre d’un non-recours important (entre 14 et 15 % en 2003), pour des problèmes d’information d’une part mais aussi parce que certains des bénéficiaires potentiels, notamment les plus jeunes, éprouvent moins de besoins de soins.

Ainsi, les populations les plus vulnérables sont les moins couvertes : 13 % des personnes appartenant à une famille monoparentale n’ont pas de complémentaire, contre 5 % des individus vivant dans un ménage composé d’un couple et de deux enfants. C’est aussi le cas des étrangers : 46 % des Africains non maghrébins, 42 % des Maghrébins vivant en France, 33 % des ressortissants des pays européens hors UE et 21 % des ressortissants des pays de l’Union européenne ne sont pas couverts, contre 8 % des Français de naissance. La différence entre Français de naissance et Français par acquisition est également importante (13 points). Elle cache en réalité des situations très différentes selon le pays de naissance de ces derniers : 26 % des individus qui ont acquis la nationalité française mais qui sont nés au Maghreb restent sans couverture complémentaire contre 9 % de ceux nés en Europe (hors UE).

Sources : enquêtes Santé 1981, 1992 et 2003, Insee.

L’importance des facteurs familiaux et professionnels

Être couvert par une complémentaire santé ne dépend pas uniquement de facteurs individuels. Le contractant peut en effet en faire bénéficier ses proches. La profession de l’individu joue, mais la probabilité qu’une personne soit couverte ou non par une complémentaire santé est aussi liée aux caractéristiques des autres membres du ménage, en particulier à leurs situations professionnelles. En effet, pour 24 % des personnes ayant adhéré à une complémentaire (hors CMU complémentaire), cette adhésion était rendue obligatoire par leur employeur. Même si 61 % d’entre eux n’ont pas pu choisir entre différentes options, ces contrats de groupe sont souvent plus avantageux et l’entreprise participe généralement au paiement des primes.

Une régression logistique a été effectuée pour analyser les effets de différents facteurs sur la probabilité pour un assuré social de ne pas avoir de couverture complémentaire : sexe, âge, niveau de vie (revenu par équivalent adulte), nationalité, présence d’enfants mineurs dans le ménage, activité (emploi, chômage, inactivité), catégorie socioprofessionnelle, lieu d’habitation (urbain ou rural), bénéfice ou non de la sécurité sociale à 100 %. La régression permet d’estimer les effets de chaque caractéristique en neutralisant l’influence des autres variables (tableau). Les assurés sociaux les plus jeunes ont un risque plus grand de ne pas avoir de complémentaire santé : en dessous de 50 ans, plus on est jeune, plus le risque de ne pas être couvert est élevé. C’est aussi le cas des hommes, qui ont un risque plus fort que les femmes de ne pas être couverts. Par ailleurs, un assuré social dans un ménage sans enfant mineur a 1,7 fois plus de risque de ne pas avoir de complémentaire qu’un assuré social dans un ménage qui en a au moins un.

Avoir ou non un emploi tient un rôle central dans le fait d’être couvert ou non par une complémentaire santé. Un assuré social au chômage a un risque de ne pas bénéficier d’une couverture maladie complémentaire 3 fois plus fort que s’il a un emploi (en contrôlant par les autres variables prises en compte dans l’analyse et notamment l’âge et la catégorie socioprofessionnelle) et 1,6 fois plus fort que s’il est inactif (étudiant, retraité ou au foyer). Les professions intellectuelles supérieures libérales, comme par exemple les avocats ou les architectes, sont la catégorie socioprofessionnelle qui a le risque le plus grand de ne pas avoir de complémentaire, toutes choses égales par ailleurs. Un assuré social qui appartient à cette catégorie a 3,7 fois plus de risque de ne pas être couvert qu’un salarié appartenant à la catégorie des professions intermédiaires dans le secteur des services, comme par exemple secrétaire de direction ou fonctionnaire de catégorie B.

Le degré d’urbanisation du lieu de résidence a également son importance : un assuré social qui habite une commune urbaine a 1,4 fois plus de risque de ne pas être couvert que celui qui vit dans une commune rurale et a les mêmes caractéristiques pour les autres variables considérées (tableau).

Tableau - Les déterminants de la non-couverture par une complémentaire santé en 2003

Note : une régression qualitative a été effectuée pour comparer la probabilité d’avoir une couverture complémentaire maladie des assurés sociaux selon leur situation. Le modèle est à résidus logistiques (logit). Les variables prises en compte figurent dans le tableau ci-dessus. Le modèle permet d’estimer l’effet de chacune d’entre elles, en neutralisant l’effet des autres variables.

1. La catégorie professionnelle d’une personne qui ne travaille plus mais a travaillé est celle de son dernier emploi.

Lecture : un homme a 1,1 fois plus de risque qu'une femme de ne pas être couvert par une complémentaire santé, toutes choses égales par ailleurs. Les coefficients qui n'apparaissent pas ne sont pas significativement différents de 1 au seuil de 5 % . La modalité de référence est indiquée en italique.

Champ : assurés sociaux de 18 ans et plus vivant en France métropolitaine.

 

Les bénéficiaires de la sécurité sociale 100 % sont moins souvent couverts

La sécurité sociale 100 %, c’est-à-dire l’exonération du ticket modérateur pour les soins relatifs à une maladie, est accordée sur proposition d’un médecin lorsque l’état de santé d’un patient nécessite un traitement particulièrement lourd. Les bénéficiaires d’une prise en charge à 100 % représentent une part non négligeable des individus non couverts : 17 % des personnes sans complémentaire bénéficient ainsi quand même d’une prise en charge totale de leurs dépenses de santé relatives à une maladie donnée. Bénéficier de la sécurité sociale 100 % diminue les chances d’avoir une complémentaire (tableau).

Ce dispositif n’est toutefois pas assimilable à une complémentaire santé puisqu’un individu qui bénéficie de la sécurité sociale 100 % au titre d’une maladie particulière ne disposera pas du même régime pour ses autres problèmes de santé. Pour obtenir un remboursement supérieur à celui de la sécurité sociale, il doit se doter d’une complémentaire santé.

En 2003, 82 % des bénéficiaires de la sécurité sociale 100 % le sont au titre d’une maladie « longue et coûteuse », appartenant à la liste de pathologies de ce type définie par la sécurité sociale. Mais il existe d’autres raisons justifiant un passage à la sécurité sociale 100 %, comme le fait d’avoir une incapacité permanente suite à un accident de travail, d’être titulaire d’une pension d’invalidité ou d’être enceinte depuis au moins cinq mois.

Couverture santé et recours aux soins sont liés

L’accès aux soins est lié au fait d’être couvert par une complémentaire santé. Ainsi, 7 % des adultes bénéficiant d’une complémentaire santé déclarent ne pas avoir consulté de médecin, généraliste ou spécialiste, au cours des 12 mois précédant l’enquête contre 17 % des individus non couverts, soit un chiffre 2,3 fois plus élevé. La proportion de personnes non couvertes décroît avec l’âge sans que pour autant les écarts disparaissent (graphique 3) : chez les 18-29 ans, 22 % des individus non couverts n’ont pas consulté de médecin au cours des douze derniers mois contre 9 % des individus couverts, tandis que chez les plus de 70 ans, ces chiffres sont respectivement de 7 % et de 2 %.

Les individus qui jugent leur santé « très bonne » sont un peu plus nombreux que ceux qui la jugent « bonne » à ne pas avoir de complémentaire (graphique 4), probablement parce qu’étant en bonne santé ils consomment moins de soins et ressentent moins le besoin de souscrire une couverture complémentaire. Mais les individus sans complémentaire santé ont dans l’ensemble une santé moins bonne : 14 % d’entre eux déclarent avoir des caries non soignées, soit deux fois plus que le reste de la population. Eux-mêmes se considèrent en moins bonne santé. Ce sont ainsi les individus qui jugent leur santé la plus mauvaise qui sont les moins couverts. Un individu qui considère sa santé comme « très mauvaise » sur cinq n’a pas de complémentaire santé. Toutefois, la contrainte liée au revenu n’est pas la seule responsable de cette situation puisque ceux qui jugent leur santé très mauvaise sont aussi les plus nombreux à bénéficier de la sécurité sociale 100 %.

La santé elle-même joue en retour sur la souscription à une complémentaire, et en particulier la nécessité d’effectuer des dépenses importantes et peu remboursées par la sécurité sociale obligatoire, comme l’achat de lunettes. Quelqu’un qui ne porte pas de lunettes ou de lentilles a un risque 1,8 fois plus élevé de ne pas avoir de complémentaire que quelqu’un qui en porte, à âge, sexe et niveau de vie donnés. De même, un individu qui ne porte pas d’appareil ou de prothèse dentaire (bridge, couronne,…) a un risque 1,7 fois plus fort de ne pas être couvert que quelqu’un qui en porte. Ces différences se retrouvent au niveau du choix du contrat. 16 % des assurés ayant des problèmes de vue qui ont adhéré à une complémentaire et ont eu la possibilité de choisir leur type de contrat ont pris le plus coûteux, alors que ce n’est le cas que de 13 % de ceux qui n’ont pas de problèmes de vue.

Source : enquête Santé 2003, Insee.

 

Tiers payant, propositions des assurances maladies aux médecins

AFP du 17 février 2016

 

Les assurances maladie ont dévoilé leurs solutions pour la généralisation du tiers payant

afp.com/PASCAL GUYOT

Les assurances maladie ont dévoilé mercredi leurs solutions pour la généralisation du tiers payant (dispense d'avance de frais) d'ici à 2017, excluant la piste d'un payeur unique mais promettant simplicité et fiabilité aux médecins, sans pourtant les convaincre.

Le tiers payant généralisé sera simple ou ne sera pas. C'est ce qu'avait promis François Hollande aux médecins libéraux, vent debout contre cette mesure phare de la loi santé.

En présentant mercredi les solutions techniques au déploiement du tiers payant, Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d'Assurance maladie (Cnam), a souligné la volonté "d'apporter des réponses pratiques opérationnelles" aux "exigences" des médecins.

Dans leur rapport, l'Assurance maladie et les complémentaires santé (mutuelles, institution de prévoyance, assurances) s'engagent ainsi à améliorer les dispositifs existants pour des remboursements fiables et rapides.

"Nous répondons à toutes les exigences des médecins", a assuré à l'AFP Etienne Caniard, le président de la Mutualité française.

La partie s'annonce pourtant difficile depuis la décision du Conseil constitutionnel qui a validé le tiers payant obligatoire pour la partie prise en charge par la sécurité sociale mais l'a laissé facultatif pour la partie complémentaire. "C'est une raison supplémentaire de leur offrir un service parfait", insiste le président de la Mutualité, assurant que "la balle est dans leur camp".

Premier constat, la piste d'un flux unique de paiement géré par l'Assurance maladie, qui se chargerait ensuite de récupérer son dû auprès des centaines de complémentaires existantes, est écartée, en raison de "multiples obstacles juridiques, opérationnels et financiers".

Les professionnels de santé pourront toutefois choisir parmi plusieurs solutions

La première serait "de les doter d'un système de suivi automatique des paiements" dans leur logiciel, leur "permettant de savoir, pour chaque acte ou consultation réalisée, si sa facturation a bien été émise, reçue, traitée, puis payée" par l'assurance maladie d'une part, et la complémentaire santé d'autre part.

Une autre serait de "recourir à un opérateur intermédiaire pour lui confier la gestion des flux de facturation et des retours avec les organismes payeurs". Concrètement, le médecins ferait appel à un organisme extérieur, comme actuellement les pharmaciens qui, moyennant une dizaine ou une vingtaine d'euros par mois, voient leurs remboursements gérés et suivis par des "organismes concentrateurs tiers" (OCT).

- Contrôler l'attestation du patient -

Si le médecin souhaite un virement bancaire unique, il pourra le demander à cet organisme, ou à un opérateur financier spécialisé, sous forme de "prestation supplémentaire".

Les complémentaires n'excluent pas un système de pénalités financières en cas de retards de paiement, comme le prévoit la loi pour l'Assurance maladie, à travers un "contrat-type technique de tiers payant" commun.

Surtout, tout sera mis en oeuvre pour éliminer au maximum les rejets de factures en tiers payant, déjà rares (moins de 2% des factures pour l'assurance maladie et entre 2 et 4% pour les complémentaires), insistent les signataires du rapport. Et le professionnel ne supportera plus de "risque financier".

La part Sécu lui sera ainsi réglée même si le patient n'a pas respecté le parcours de soins ou si sa carte vitale n'est pas à jour.

Pour la part complémentaire, le médecin devra lui-même contrôler l'attestation du patient, jusqu'à la mise en place, d'ici à 2017, d'"un service en ligne intégré" à son logiciel et commun à tous les organismes, qui permettra de vérifier les droits des patients.

Un service d'assistance sera également mis en place dès juillet 2016 par l'Assurance maladie, avant la création éventuelle d'un support commun avec les complémentaires à partir de 2017.

Ces propositions n'ont pas convaincu les médecins. MG France, premier syndicat de généralistes, "dissuade" les médecins de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire. "C'est bon, tout va bien ça va se faire en un clic", a ironisé de son côté Jean-Paul Hamon, président du syndicat FMF.

"Confiant", Etienne Caniard veut croire qu'"on assistera au même phénomène que celui qu'on a connu avec la carte vitale en 1998" décriée puis adoptée par les médecins.

 

Les médecins veulent enterrer le tiers-payant

Les Echos du 17 février 2016

Solveig Godeluck

L’Assurance-maladie et les trois familles d’assureurs complémentaires ont présenté ce mercredi leurs solutions techniques sur le tiers payant. - Philippe Huguen/AFP

L’assurance-maladie et les complémentaires santé ont dévoilé leurs solutions techniques. Elles sont rejetées pour leur complexité.

Le tiers-payant généralisé ne verra pas le jour. Depuis la bataille sur la loi santé , c’est le mot d’ordre des syndicats de médecins libéraux. C’est désormais également la conviction de la première organisation représentative des généralistes, MG France, qui a appelé ses troupes à ne pas faire de zèle : « Les exigences démesurées des régimes complémentaires obligent MG France à dissuader les généralistes de pratiquer le tiers-payant sur la part complémentaire », a annoncé MG dans un communiqué. Cela tombe bien : les médecins n’ont plus d’obligation de se convertir au tiers-payant sur la part complémentaire, depuis que le Conseil constitutionnel a retoqué cette partie du dispositif.

Un risque technique

La cause de ce courroux syndical ? L’Assurance-maladie et les trois familles d’assureurs complémentaires ont présenté ce mercredi les solutions techniques sur lesquelles elles se sont entendues pour déployer l’avance de frais chez tous les médecins d’ici à novembre 2017. On ne peut pas dire qu’elles aient retourné la situation à leur avantage. La principale revendication des médecins était la garantie d’un « flux unique » de paiement géré par la Sécurité sociale, pour éviter d’avoir à recouvrer leur dû auprès de 600 régimes complémentaires. Il y aura en fait une réconciliation des flux sur le poste de travail du médecin, une fois mis à jour son logiciel professionnel.

Cela fait peser un risque technique sur le professionnel de santé, soulignent en choeur les syndicats représentatifs. « La récupération des franchises actuellement faite sur les honoraires payés directement aux médecins (600 millions d’euros par an) reste hypothétique », critique la CSMF, persuadée que la mise en place d’une plateforme commune aux assureurs complémentaires coûtera « plusieurs dizaines de millions d’euros », qui se reporteront in fine sur les assurés. La FMF a quant à elle moqué « l’appartement témoin » présenté en conférence de presse, « où tout serait simple , se ferait en un clic,et où les patients paieraient les franchises par Internet » .

Pour surveiller les impayés, les concepteurs de la plateforme proposent aux médecins d’installer un système de suivi automatique des paiements sur leur ordinateur, ou bien de faire appel à un gestionnaire spécialisé. Des solutions qui se feront aux frais des professionnels de santé, en concluent les principaux intéressés.

En savoir plus sur

http://www.lesechos.fr/economie-france/social/021705044210-les-medecins-veulent-enterrer-le-tiers-payant-1200991.php?zuKC0HAEmuzxMsv4.99