Maison gérontologique, oui ! Mais où ?

Personnes âgées dépendantes en Bretagne, une augmentation potentielle de 40 % à l’horizon 2030
Octant Analyse n° 35 novembre 2012

Luc Goutard, Olivier Léon - Insee ; Chloé Berger, Valérie Molina - Agence régionale de la santé ; Alain Cariou - Conseil général des Côtes-d’Armor

Résumé
Entre 2010 et 2030, le nombre de personnes âgées dépendantes pourrait progresser de 40 % en Bretagne, légèrement plus qu’en Métropole. La croissance serait particulièrement soutenue au début des années 2010 avant de fléchir ensuite puis repartir peu avant 2030. Elle serait globalement plus élevée dans les territoires périurbains actuellement jeunes et sur le littoral morbihannais, plus modérée dans les zones rurales aujourd’hui âgées ainsi que dans les zones urbaines. En 2030, les personnes dépendantes seraient plus âgées qu’aujourd’hui et la part des femmes, toujours largement majoritaire, baisserait légèrement. Dans les territoires, des enjeux d’adaptation de la prise en charge de la dépendance apparaissent face à l’hétérogénéité des modes de vie.

Introduction
En dépit d’une fécondité actuellement soutenue, le vieillissement de la population se poursuit sous l’effet conjugué de l’allongement de l’espérance de vie et de l'arrivée aux grands âges de générations nombreuses. Il s’accompagne aussi d’une augmentation significative du nombre de personnes âgées dépendantes, malgré un recul de l’âge auquel apparaissent les premiers signes de perte d’autonomie.
Ainsi, entre 2010 et 2030, le nombre de personnes âgées potentiellement dépendantes pourrait, si les tendances actuelles se maintiennent, croître de l’ordre de 40 % en Bretagne selon une hypothèse intermédiaire. Cet accroissement s’élèverait respectivement à 32 % et 50 % selon des hypothèses basse et haute en matière d’espérance de vie, et à 28 % et 49 % selon des hypothèses optimiste et pessimiste concernant le recul de l’âge d’entrée en dépendance. Quel que soit le scénario retenu, cette progression serait légèrement supérieure à celle de la France métropolitaine (+ 38 % selon le scénario intermédiaire). L’attractivité de la région, notamment aux âges de la retraite, joue un rôle non négligeable dans cette position relative. Elle lui confère actuellement une structure de population plus âgée qu’en moyenne nationale et entretiendrait à l’avenir, par l’effet des flux migratoires se cumulant sur longue période, une progression soutenue du nombre de personnes âgées dépendantes. Sans migrations, celle-ci serait en effet limitée à 27 % selon le scénario intermédiaire.

Le vieillisement en Bretagne aujourd'hui et demain
Espérance de vie et part des personnes âgées dans la population
Espérance de vie à la naissance en 2009 (en nombre d'années) Espérance de vie à 60 ans en 2009 (en nombre d'années) Part de la population âgée de 60 ans ou + (en %) Part de la population âgée de 75 ans ou + (en %)
Hommes Femmes Hommes Femmes en 2010 (p) en 2030 (p) en 2010 (p) en 2030 (p)
(p) données issues d'une projection, scénario central
Sources : Insee, État civil, recensement 2009, Omphale

Côtes-d'Armor 76,4 83,8 21,4 26,6 28,7 35,9 11,6 15,3
Finistère 75,7 83,4 20,8 26,3 25,5 32,3 10,4 13,3
Ille-et-Vilaine 78,0 84,7 22,5 27,0 20,5 25,8 8,1 10,5
Morbihan 76,6 84,2 21,5 26,6 26,5 34,7 10,2 14,3
Bretagne 76,7 84,0 21,5 26,6 24,8 31,4 9,8 13,0
France métro-
politaine 77,8 84,3 22,2 26,8 23,0 29,4 8,9 12,3

Une forte croissance en ce début de décennie
Cette progression est étroitement liée aux grands événements démographiques ayant jalonné le siècle précédent. Elle serait rapide en début de cette décennie (+ 2,5 % en moyenne annuelle sur la période 2010-2015) et devrait diminuer sensiblement à sa fin, tout en restant élevée : + 1,6 % annuellement sur la période 2015-2020. En dix ans, seraient ainsi comptabilisées plus de 17 000 personnes âgées dépendantes supplémentaires. Cette forte augmentation s’explique par l’allongement de la vie et par l’entrée en dépendance des générations issues du pic de natalité des années vingt après la Première Guerre mondiale. C’est parmi la population de 85 ans ou plus que le nombre de personnes dépendantes augmenterait surtout, avec une progression de 48 % en dix ans. A l’inverse, la population dépendante diminuerait chez les 75-84 ans. En conséquence, la structure par âge de la population dépendante se déformerait, la part des 85 ans ou plus passant de 42 % en 2010 à 51 % en 2020, et celle des 75-84 ans passant, au contraire, de 37 % à 28 %. Au sein de la population âgée dépendante, la part des personnes confinées au lit ou en fauteuil, ou dont les fonctions mentales sont altérées (dépendance lourde) resterait néanmoins stable autour de 39 %.
Une plus faible progression dans les années 2020
Au cours de la décennie suivante, l’évolution de la dépendance devrait connaître un net ralentissement, et ce, dès le début des années 2020 (+ 1,2 % en moyenne annuelle sur 2020-2025). Cette dynamique moindre s’explique par la disparition progressive des générations nombreuses nées pendant les années vingt et l’entrée en dépendance des générations creuses nées entre 1930 et 1944. Cette progression sera essentiellement due aux 75-84 ans, c’est-à-dire les premières générations issues du baby-boom suivant la Seconde Guerre mondiale, pour qui la prévalence de dépendance sera encore modérée. En revanche, ces générations entreront en plus grand nombre dans la dépendance à la fin des années 2020 et un réamorçage d’un rythme de progression très soutenu devrait en résulter.

De fortes croissances sur le littoral du Morbihan...
Parmi les quatre départements bretons, l’évolution du nombre de personnes âgées dépendantes serait la plus forte dans le Morbihan. D’ici 2030, selon l’hypothèse intermédiaire, leur nombre pourrait croître de plus de la moitié. L’attractivité démographique du littoral pour les retraités, notamment autour de Vannes, constitue en effet un facteur amplificateur. L’Ille-et-Vilaine connaîtrait une évolution proche de la moyenne régionale mais masquant de fortes disparités entre ses territoires. Enfin, les personnes âgées étant proportionnellement déjà plus nombreuses dans les Côtes-d’Armor et le Finistère, l’évolution de la population âgée potentiellement dépendante y serait moindre, de l’ordre d’un tiers.
L’action publique à destination des personnes âgées s’exerce sur des territoires infrarégionaux où s’observent des disparités encore plus marquées.
Pour la mise en oeuvre de la politique régionale de santé, coordonnée par l’agence régionale de santé, la Bretagne est décomposée en huit territoires de santé. L’évolution des personnes âgées de 75 ans ou plus permet d’y éclairer les besoins en termes d’équipement en établissements d’accueil et d’organisation des services de soins. Celle des personnes âgées de 85 ans ou plus permet d’orienter la prise en charge de la grande dépendance liée aux pathologies du vieillissement telles la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées.


D’ici 2030, tous les territoires de santé bretons enregistreraient une progression du nombre de personnes âgées dépendantes, les évolutions étant toutefois contrastées. Ainsi, pour les personnes dépendantes de 60 ans ou plus et celles de 75 ans ou plus, les évolutions les plus importantes (respectivement + 60 % et + 65 %) se situeraient dans le territoire de santé de Vannes - Ploërmel - Malestroit. Le rythme d’évolution annuel y serait de 3,2 % de 2010 à 2015, contre 2,5 % en moyenne régionale.
Le territoire de santé de Rennes - Fougères - Vitré - Redon, le plus peuplé de la région, devrait voir son nombre de personnes âgées de 60 ans ou plus potentiellement dépendantes augmenter de 44 %, soit la deuxième évolution la plus importante de la région. Toutefois, ce résultat est à relativiser par le fait que ce territoire est actuellement le moins exposé au vieillissement (7,5 % de personnes âgées de 75 ans ou plus contre 9,8 % en moyenne régionale).
À l’inverse, c’est dans le territoire de santé de Pontivy - Loudéac que la progression de la population dépendante de 60 ans ou plus serait la plus faible (+ 26 %). Ce territoire est le plus âgé en 2009, avec une part des personnes âgées de 75 ans ou plus la plus importante de la région (supérieure à 12 %).
Les autres territoires de santé connaîtraient des augmentations variant entre 32 %, pour les territoires situés le plus à l’ouest, et 42 % pour les autres territoires côtiers.
Chez les 85 ans ou plus, le nombre de personnes potentiellement dépendantes augmenterait plus fortement encore quel que soit le territoire. Ceci est dû au vieillissement de la population bretonne, à l’attractivité de la région (en particulier sur le littoral) et au fait que la dépendance augmente avec l’âge. Ainsi le nombre de ces personnes pourrait croître de plus de 80 % dans le territoire de santé de Vannes - Ploërmel - Malestroit. Ces évolutions seraient de + 62 % sur Lorient - Quimperlé et 60 % sur Rennes - Fougères - Vitré - Redon et Saint-Malo - Dinan. Ces quatre territoires seraient les seuls à se situer au-dessus de la moyenne régionale de + 56 %.
Pour les autres territoires de santé, ces progressions seraient de 44 % pour Brest - Carhaix - Morlaix, 42 % pour Quimper - Douarnenez - Pont-l’Abbé et Pontivy - Loudéac et enfin 54 % pour Saint-Brieuc - Guingamp - Lannion.

...mais également en périphérie de Rennes
Par ailleurs, les conseils généraux sont financeurs de l’allocation personnalisée d’autonomie (Apa). Ils sont responsables de la coordination des politiques gérontologiques et de l’organisation des services de la vie quotidienne (aide à domicile) ou du cadre de vie (aides à l’adaptation des logements). Leurs périmètres d’intervention s’exercent sur d’autres territoires infra-départementaux : les Codem (Comités d’observation de la dépendance et de médiation) pour l’Ille-et-Vilaine, les territoires gérontologiques pour le Morbihan, les territoires d’action sociale pour le Finistère et les territoires infra-départementaux pour les Côtes-d’Armor.
De tous ces territoires, ce sont les deux Codem entourant la ville de Rennes qui connaîtraient la plus forte évolution. Zones peu touchées actuellement par le vieillissement, la population âgée dépendante pourrait y doubler entre 2010 et 2030, suivant ainsi la logique d’une forte croissance de la dépendance dans les territoires à la population actuellement jeune, et d’une croissance modérée dans les zones à la population déjà âgée.
Pour autant, certains territoires gérontologiques du Morbihan tels l’Alréen, le Vannetais ou le sud-est morbihannais échapperaient à cette règle, conjuguant une part des personnes de 75 ans ou plus moyenne ou élevée, à une forte progression des personnes âgées dépendantes d’ici 2030 (+ 78 % dans le Vannetais). L’attractivité de ces zones aux âges de la retraite, prolongée sur une longue période, expliquerait cette double caractéristique. De même, dans les territoires urbains de Rennes et de Brest, malgré une population plus jeune qu’ailleurs, la progression du nombre de personnes âgées dépendantes devrait rester modérée, en raison notamment du profil migratoire de ces zones.


Parmi les six territoires infra-départementaux des Côtes-d’Armor, celui du Trégor-Goëlo connaîtrait la plus forte évolution (+ 46 %). Pour les autres, l’augmentation serait plus modérée : comparable à la moyenne régionale dans les territoires infra-départementaux de Saint-Brieuc et Dinan, et en-deçà dans les territoires infra-départementaux de Guingamp, du Centre-Bretagne et Centre-Ouest Bretagne. La structure de la population, relativement âgée aujourd’hui, expliquerait cette moindre progression. Pour autant, le profil des personnes âgées dépendantes pourrait sensiblement évoluer dans ce département : les octogénaires resteraient prépondérants mais leur nombre diminuerait de 10 % entre 2020 et 2030, tandis que les nonagénaires seraient plus nombreux que les septuagénaires.
Les constats sont identiques dans le nord-est de l’Ille-et-Vilaine, le Ploërmelais ainsi que dans le Finistère. Mis à part le territoire périurbain et littoral de Lesneven - Abers - Iroise où la progression serait soutenue (+ 52 %), les autres territoires enregistreraient des progressions plus modérées. En particulier, le territoire de Pleyben - Carhaix, déjà plus âgé et plus rural, serait de tous les territoires bretons celui avec la hausse la plus faible (+ 15 %). Entre 2020 et 2025, la dépendance pourrait même ne plus y progresser en raison des cycles démographiques à l’oeuvre à cette période.

L’action publique en direction des personnes agées
L’accroissement du nombre de personnes âgées, notamment de plus de 75 ans, et les besoins spécifiques en soins et en accompagnement obligent à adapter le système de soins et de prise en charge. L’agence régionale de santé (ARS) Bretagne, les conseils généraux, ainsi que l’ensemble des acteurs concernés se coordonnent afin de prévenir la perte de l’autonomie, en s’attachant à travailler sur le parcours de soins et l’accompagnement de la personne âgée.
Améliorer l’accompagnement de la perte d’autonomie, des dépendances et du vieillissement est une des priorités de la mise en oeuvre du projet régional de santé (PRS). Ce thème, transversal à l’ensemble des schémas qui composent le PRS, a pour principal objectif de mettre en place une organisation territoriale et coordonnée de l’offre sanitaire, sociale et médicosociale en s’appuyant sur les filières gériatriques et gérontologiques. Il vise ainsi à éviter les hospitalisations injustifiées, diminuer les passages aux urgences, optimiser les durées de séjours dans les établissements et améliorer la bientraitance à domicile comme en hébergement institutionnel. Cette priorité est également celle des conseils généraux au travers de leur rôle de chef de file de l’action gérontologique.
Par ailleurs, afin de favoriser le maintien à domicile des personnes âgées et en conformité avec leurs choix et celui de leurs aidants, l’ARS Bretagne soutient et développe des places en service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et, conjointement avec les conseils généraux, des places d’accueil temporaire (accueil de jour, hébergement temporaire).
En 2012 / 2013 / 2014, l’ARS Bretagne financera à minima 150 nouvelles places de SSIAD et SSIAD Alzheimer et, conjointement avec les conseils généraux, 570 nouvelles places d’EHPAD ainsi que 406 places d’accueil temporaire supplémentaires. Il est également programmé dans la région pour la dernière année du plan « Alzheimer et maladies apparentées » 2008 - 2012, 546 places en Pôle d’Activité et de Soins Adapté ainsi que 26 places d’Unité d’Hébergement Renforcée.
Les conseils généraux autorisent et financent des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) via le paiement des prestations de l’Apa et de l’aide ménagère. Les présidents des conseils généraux délivrent des agréments « famille d’accueil » pour permettre à des particuliers d’accueillir à leur domicile à titre onéreux et de manière habituelle des personnes âgées. Ce dispositif est une alternative entre la vie à domicile et la vie en établissement.

Près de deux personnes dépendantes sur trois sont des femmes
En 2009, l’espérance de vie à 60 ans des femmes bretonnes est de 26,6 ans contre 21,4 ans pour les hommes. De fait, avec l’âge, la part des femmes dans la population augmente.
Parallèlement, le risque de perte d’autonomie obéit également à cette logique : la part de la population dépendante atteint 44 % à 90 ans contre seulement 14 % à 80 ans. Vivant plus longtemps que les hommes, les femmes sont donc plus nombreuses parmi la population dépendante ; elles représentent actuellement près des deux tiers des effectifs, en Bretagne comme dans chacun de ses territoires. Cette part atteint 83 % parmi les personnes âgées dépendantes de 90 ans ou plus.
Hormis ces disparités d’espérance de vie, un autre facteur concourt à la surexposition des femmes au sein de la population dépendante : les taux de dépendance sont plus élevés chez les femmes après 85 ans. L’écart augmente avec l’âge et dépasse 10 points après 90 ans au profit des hommes.
Malgré cela, d’ici 2030, le rythme annuel d’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes serait plus rapide chez les hommes (+ 2,1 % par an contre 1,5 % chez les femmes) en raison d’un plus fort allongement de l’espérance de vie parmi la population masculine. Ce resserrement aurait toutefois un impact limité puisqu’en 2030, on compterait encore 62 % de femmes parmi les personnes âgées dépendantes, en Bretagne comme au sein de chacun de ses territoires.

Des enjeux d’adaptation des logements pour des populations qui aspirent à rester chez elles
Les personnes âgées sont majoritairement désireuses de rester à leur domicile. Selon une étude de la Drees de 2006, au niveau national, 80 % des personnes âgées souhaitent rester à domicile le plus longtemps possible. Les familles y sont généralement favorables, tant pour des raisons affectives qu’économiques. Les différentes études semblent montrer que le reste à charge supporté par les familles est inférieur à domicile, essentiellement parce que les aidants familiaux assurent une part importante de la prise en charge. Toutefois, les logements occupés par les personnes âgées ne sont pas forcément adaptés à leurs besoins. Ainsi, beaucoup vivent dans de grands logements : en Bretagne, 52 % des personnes de 60 ans ou plus à domicile vivent dans un logement d’au moins cinq pièces. Les personnes de 85 ans ou plus sont encore 36 % à occuper un tel logement. Dans les zones rurales du Finistère-nord, ces proportions peuvent dépasser de 15 points la moyenne régionale.
S’il constitue un patrimoine pour la personne, un logement de grande taille est généralement peu adapté à la vie d’une personne dépendante : présence d’escaliers, salle de bains à adapter, entretien de la maison et du jardin, charges financières induites. Les questions d’adaptation des logements, notamment anciens, aux personnes de grand âge se posent donc avec une grande acuité.
Par ailleurs, la proportion de personnes âgées vivant en milieu rural est particulièrement importante dans les départements des Côtes-d’Armor (38 %) et du Morbihan (35 %), ce qui va de pair avec les questions d’accessibilité aux services, aux soins ou aux commerces.
En 2009, 66 % des Bretons de 60 ans ou plus vivent en ménage avec d’autres personnes et 29 % vivent seuls à domicile. Chez les personnes de 85 ans ou plus, la vie seule à domicile concerne 45 % de la population, voire 50 % dans les territoires de Carhaix - Pleyben et Brest Métropole Océane, ainsi qu’à l’opposé de la région, du côté de Pleine- Fougères et Dol-de-Bretagne. Pour ces personnes, très majoritairement des femmes, l’isolement et le grand âge accroissent les besoins d’aide à la vie quotidienne.

Six personnes dépendantes sur dix vivent à domicile
En Bretagne comme au niveau national, sur dix personnes âgées dépendantes, deux vivent seules, quatre vivent en famille et quatre sont en institution. Dans les années à venir, du fait de l’allongement et du rapprochement des espérances de vie féminine et masculine, une catégorie est appelée à prendre de l’ampleur : les couples doublement dépendants. Cela nécessitera des solutions spécifiques, le conjoint ne pouvant pas être mobilisé pour l’aide quotidienne.
Seulement 5 % de l’ensemble de la population bretonne des 60 ans ou plus résident en institution en 2009. L’entrée y est plus tardive d’une génération à l’autre : le meilleur état de santé des personnes âgées permet davantage d’autonomie. Deux facteurs concourent généralement à l’entrée en institution : l’isolement familial et la nécessité de disposer d’une infrastructure médicale. Ainsi, il existe des disparités très importantes selon l’âge. Parmi les personnes âgées de 85 ans ou plus, un quart vit en institution. Parmi celles âgées de 90 ans ou plus, cette proportion s’élève à 40 %. Les décisions prises par les pouvoirs publics, en faveur du maintien à domicile ou de la création de places en établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad), conditionneront en partie le mode de vie à l’horizon 2030 des personnes âgées dépendantes.
©Insee 2012
Personnes âgées dépendantes en Bretagne :
une augmentation potentielle de 40 % à l’horizon 2030
Insee Bretagne - Novembre 2012 - n° 35